Agentes farmacológicos orais e tópicos para dor neuropática

MBE em Foco - Volume 2, Issue 17

Referência: Lancet Neurol 2015 Feb;14(2):162 (evidência de nível 2 [médio])

A dor neuropática pode ser devida a doença ou dano ao sistema nervoso somatossensitivo por numerosos fatores clínicos, incluindo infecção, doença metabólica, traumas e doenças auto-imunes (CMAJ 2006 Aug 1;175(3):265, Continuum (Minneap Minn) 2012 Feb;18(1):161). As estimativas atuais sugerem que 7-10% da população em geral têm dor neuropática crônica e a ineficácia do tratamento está associada a má saúde física ou mental, incapacidade pela dor, alta utilização de serviços de saúde e alto ônus socioeconômico (Pain 2014 Apr;155(4):654,Pain 2013 May;154(5):690). O manejo adequado da dor é fundamental para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, mas determinar o melhor tratamento pode ser difícil. Uma recente revisão sistemática de 229 estudos randomizados sobre comparações de tratamentos farmacológicos orais e tópicos com placebo em pacientes com dor neuropática. Um dos objetivos da revisão sistemática foi atualizar as diretrizes sobre dor neuropática da International Association for the Study of Pain/Neuropathic Pain Special Interest Group (IASP/NeuPSIG).

Os ensaios incluídos investigaram uma grande variedade de drogas em diferentes dosagens e durações de ensaio. Embora estes ensaios tenham incluído um grande número de diferentes populações de pacientes, 55% dos pacientes estudados tinham neuropatia diabética ou neuralgia pós-herpética. O número necessário para tratar (NNT) para, pelo menos, uma redução moderada da dor e do número necessário para causar dano (NNH, o número necessário para tratar para um paciente abandonar o tratamento devido a eventos adversos) foram calculáveis em 77% dos ensaios e foram relatados os resultados combinados para cada classe ou droga. A maioria dos tratamentos tiveram magnitudes de efeito moderadas, com alta a moderada qualidades das evidências disponíveis para várias drogas de primeira, segunda e terceira linhas. Todas as opções de tratamento de primeira linha tiveram NNT´s de 9 ou menos, com o menor NNT relatado para os antidepressivos tricíclicos (NNT=4, IC de 95% 3 – 4,4). Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina-noradrenalina tiveram um NNT de 7 (IC de 95% 5,2 – 8,4), porém esta classe de drogas também foi associada à maior taxa de descontinuação de medicamentos de primeira linha, com um NNH de 11. A pregabalina, a gabapentina e a gabapentina de liberação prolongada (ou enacarbil) tiveram NNT´s de 8, 7 e 9, respectivamente, embora a gabapentina tenha tido os NNH´s mais baixos dentre todas as drogas estudadas (25 - 32). As medicações de segunda linha, tramadol e adesivos de capsaicina a 8%, tiveram magnitudes de efeito de moderadas a baixas, mas para os adesivos de lidocaína apenas evidências de baixa qualidade estiveram disponíveis e o NNT não pôde ser calculado. Os medicamentos de terceira linha avaliados incluíram opioides fortes e toxina botulínica A e, apesar de a toxina botulínica A ter tido um NNT baixo, apenas 4 dos ensaios contribuíram para a análise.

Esta revisão sistemática sugere que um grande número de agentes farmacológicos pode proporcionar alívio pelo menos moderado da dor em pacientes com dor neuropática, porém não há uma opção de tratamento única para todos. Embora os NNT´s sugiram que a maioria dos medicamentos orais têm um tamanho de efeito moderado, a maioria também teve tolerabilidade que foi moderada na melhor das hipóteses, conforme evidenciado pelos baixos NNH´s. Estes resultados também são favoráveis ​​às recomendações feitas pela European Federation of Neurological Science (EFNS), com a diferença mais notável sendo a capsaicina apontada na revisão sistemática como agente de segunda linha e a toxina botulínica A como agente de terceira linha para todos os pacientes com dor neuropática. Uma das áreas persistentes de incerteza é se certas causas de dor neuropática podem responder de forma mais favorável, ou desenvolver mais efeitos adversos, com tratamentos específicos. Além disso, todos os ensaios incluídos foram realizados em populações de adultos com dor neuropática e, portanto, são necessários ensaios em crianças para determinar a melhor terapia nesse grupo etário.

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