Corticoides adjuvantes podem melhorar os resultados em adultos hospitalizados por pneumonia adquirida na comunidade

MBE em Foco - Volume 3, Issue 7

Referências: JAMA 2015 Feb 17;313(7):677, Lancet 2015 Apr 18;385(9977):1511 (evidência de nível 2 [médio])

A pneumonia adquirida na comunidade é um importante problema de saúde pública que leva a milhões de consultas de atenção primária e hospitalizações a cada ano nos Estados Unidos. As diretrizes de 2007 da Infectious Disease Society of America e da American Thoracic Society (IDSA / ATS) recomendam o tratamento antibiótico empírico para a pneumonia adquirida na comunidade (Clin Infect Dis 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27). Os corticosteroides não são atualmente recomendados como adjuvantes, mas um crescente corpo de evidências sugere que eles podem proporcionar algum benefício clínico. Dois ensaios clínicos randomizados foram publicados em 2015 sobre a comparação de corticosteroides adjuvantes com placebo em adultos hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade.

O primeiro ensaio, de Torres et al. publicado em fevereiro de 2015 (JAMA 2015 Feb 17;313(7):677), examinou o efeito do tratamento com corticosteroides sobre as falhas de tratamento e a mortalidade intra-hospitalar em adultos com pneumonia adquirida na comunidade grave. A falha do tratamento foi avaliada como um resultado composto, com a falha precoce definida como choque, nova necessidade de ventilação mecânica invasiva ou morte dentro de 3 dias, e a falha tardia definida como progressão radiográfica, insuficiência respiratória grave persistente, choque, nova necessidade de ventilação mecânica invasiva ou morte entre 3 e 5 dias. Neste estudo, 120 adultos (idade média de 65 anos) com pneumonia adquirida na comunidade grave foram randomizados para receberem metilprednisolona (0,5 mg/kg em bolus intravenoso por 12 horas) versus placebo durante 5 dias, além de tratamento antibiótico. Todos os pacientes tinham alta resposta inflamatória à admissão, definida como níveis de proteína C-reativa > 150 mg/L. Dezessete por cento dos pacientes randomizados para metilprednisolona e 31% dos pacientes randomizados para placebo estavam em choque séptico (sem valor de p relatado). Embora não tenha havido diferença entre os grupos no insucesso precoce do tratamento (10% por grupo), a metilprednisolona foi associada com uma redução significativa do risco de falha tardia do tratamento em comparação com o placebo (3% versus 25%, p = 0,001, NNT=5). Também não houve diferenças significativas quanto a mortalidade intra-hospitalar, tempos de internação ou de estadia na UTI, tempo até a estabilização clínica ou eventos adversos.

O segundo ensaio, de Blum et al. publicado no The Lancet (Lancet 2015 Apr 18;385(9977):1511), avaliou os corticoides orais em uma população maior de adultos hospitalizados com pneumonia de qualquer gravidade. O desfecho primário deste estudo foi o momento da estabilidade clínica, um desfecho composto definido como o tempo em que os sinais vitais permaneceram estáveis durante ≥ 24 horas. Aqui, 802 adultos (com idades médias de 74 anos) foram randomizados para receberem prednisona (50mg diários) versus placebo por 7 dias, além de tratamento antibiótico. Os pacientes se apresentaram com algumas comorbidades, incluindo insuficiência renal em 32% deles, pré-tratamento antibiótico em 23%, diabetes mellitus em 20%, insuficiência cardíaca em 18%, doença pulmonar obstrutiva crónica em 17% e co-infecção em 12% deles. Comparando a prednisona com o placebo, o tempo até a estabilização clínica foi de 3 dias versus 4,4 dias (p <0,0001) e os tempos de permanência hospitalar foram de 6 dias versus 7 dias (p = 0,012). Resultados consistentes foram relatados em análises de subgrupos por idade, concentração de proteína C-reativa mediana, história de doença pulmonar obstrutiva crónica, gravidade da pneumonia e positividade da hemocultura. Não houve diferenças significativas quanto a pneumonias de repetição, reinternações hospitalares ou mortalidade associada a pneumonia.

Em conjunto, os resultados destes estudos sugerem que a adição de corticosteroides ao tratamento com antibióticos pode melhorar o curso clínico da doença em pacientes hospitalizados com pneumonia, independentemente da gravidade da doença. Estes ensaios, porém, têm várias limitações. Nenhum deles considerou os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade tratados em ambulatório. No ensaio de Torres et al. os corticosteroides foram avaliados em uma população muito específica de pacientes com pneumonia grave e respostas inflamatórias elevadas e, portanto, estes resultados não podem ser generalizados. Além disso, a diminuição da taxa de insucesso do tratamento final observado no grupo da metilprednisolona neste ensaio pode ter sido influenciada pela menor percentagem de pacientes com choque séptico randomizados para este tratamento ao início do estudo. E, enquanto o ensaio de Blum et al. avaliou a utilização de corticosteroides adjuvantes numa população mais ampla de pacientes, não foram relatados os componentes individuais do resultado composto de tempo para a estabilidade clínica. Um componente deste resultado é uma temperatura de 37.8⁰C (100⁰F) ou inferior. O tratamento com corticosteroides pode resultar em diminuição da febre e uma mudança na temperatura corporal por si só não pode ser excluída. A ausência de febre também é um componente comum dos critérios de alta, pondo também em questão o efeito dos corticosteroides na diminuição do tempo de internação. Os resultados destes estudos mostram benefícios potenciais do uso de corticosteroides adjuvantes em pacientes hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade, mas uma análise mais aprofundada é necessária para determinar em que dose e em quais populações de pacientes eles são realmente eficazes.

Para mais informações, veja o tópico Pneumonia adquirida na comunidade em adultos na DynaMed.


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