Em pacientes sem doença cardiovascular ou diabetes, as equações de coortes combinadas podem subestimar o risco de eventos cardiovasculares se outros fatores de risco estiverem presentes

MBE em Foco - Volume 4, Issue 3

Referência - Circulation 2015 Sep 8;132(10):916 (evidência de nível 2 [médio])

A acurácia da previsão do risco de doença cardiovascular é crucial para o sucesso das medidas preventivas. As diretrizes de 2013 do American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) recomendam o uso de equações de coortes combinadas (pooled cohort equations, ou PCE) específicas para raça e sexo para determinar o risco de doença cardiovascular aterosclerótica em pacientes com idade entre 40 e 79 anos (J Am Coll Cardiol 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2935). As estatinas de intensidade alta ou moderada são recomendadas para pacientes com risco de doença cardiovascular aterosclerótica em 10 anos ≥ 7,5% de accordo com as PCE (J Am Coll Cardiol 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889). As diretrizes ACC/AHA também sugerem considerar outros fatores de risco em pacientes com risco < 7,5% nas PCE, mas esta recomendação é limitada pela falta de evidência empírica. Um estudo de coorte recente avaliou 5 fatores de risco adicionais em 5185 adultos sem doença cardiovascular de base, uso de estatina ou índice tornozelo-braquial ≥ 1,4 do “Estudo Multiétnico da Aterosclerose” (Multhi-Ethnic Study of Atherosclerose, ou MESA) para determinar como a elegibilidade para estatina determinada pelas PCE correspondeu aos eventos cardiovasculares observados.

Os eventos cardiovasculares ateroscleróticos, definidos como infarto do miocárdio, morte por doença coronariana ou acidente vascular cerebral fatal/não fatal, ocorreram em 6,2% dos adultos durante o seguimento médio de 10,2 anos. A taxa de eventos foi de 13,8% nos 1.000 adultos com ≥ 7,5% de risco e 4,7% em 4,185 adultos com < 7,5% de risco segundo as PCE. Os 5 fatores de risco adicionais estudados foram cálcio na artéria coronária ≥ 300 unidades Agatston ou percentil ≥ 75 para idade, sexo e etnia; infarto do miocárdio fatal ou não fatal ou acidente vascular cerebral em parente de primeiro grau (história familiar); proteína C-reativa de alta sensibilidade (PCR-as) ≥ 2 mg/dL; índice tornozelo-braquial < 0,9; e colesterol LDL ≥ 160 mg/dL (4,1 mmol/L) porém < 190 mg/dL (4,9 mmol/L). Esses fatores foram avaliados em 3.882 adultos sem diabetes e com risco inicial < 7,5% de acordo com as PCE para reavaliar o grau de risco para fins de início de estatinas. Em geral, 11,1% foram reclassificados com o uso de pelo menos 1 fator adicional para um risco ≥ 7,5% de eventos cardiovasculares ateroscleróticos em 10 anos e teriam indicação para início da terapia com estatinas de acordo com as diretrizes ACC/AHA de 2013. Os adultos reclassificados de acordo com o cálcio das artérias coronárias, história familiar ou PCR-as tiveram uma taxa de eventos cardiovasculares observados em 10 anos > 10% e, portanto, estavam em um risco maior que o limiar de 7,5%.

Três dos 5 fatores de risco adicionais examinados identificaram pacientes originalmente classificados como de baixo risco que, na verdade, tinham um risco aumentado de eventos cardiovasculares. As contribuições de cada fator de risco foram avaliadas individualmente para determinar o valor incremental de cada teste, porém a magnitude da sobreposição não foi apresentada. Os resultados deste estudo sugerem que essas equações podem subestimar o risco de eventos cardiovasculares ateroscleróticos em alguns pacientes sem diabetes que são classificados como de baixo risco. Estes resultados chamam a atenção para o fato de que as PCE não são perfeitas, mas não significam que elas não tenham valor para fins de avaliação do risco. Em vez disso, as PCE não devem ser usadas de maneira cega. A decisão de usar a terapia com estatinas requer uma tomada de decisão individualizada, incluindo os fatores adicionais que influenciam a avaliação do risco. São necessárias validações adicionais em uma população independente para determinar se esses fatores devem ser incorporados em futuras versões das PCE.

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