Heparina de baixo peso molecular (HBPM) profilática pode não reduzir risco de tromboembolismo venoso (TEV) sintomático após artroscopia do joelho ou imobilização da perna em adultos sem história de TEV

MBE em Foco - Volume 4, Issue 5

Referência - N Engl J Med 2016 Dec 3 early online (evidência de nível 2 [médio])

  • A HBPM profilática pode reduzir o risco de TEV sintomática após muitos procedimentos, mas a sua eficácia após uma artroscopia do joelho ou imobilização da perna em pacientes sem história de TEV não está clara.
  • Dois ensaios recentes randomizaram mais de 1.500 adultos sem história de TEV para receberem HBPM profilática (dalteparina ou nadroparina) ou nenhuma terapia anticoagulante após uma artroscopia de joelho ou imobilização de perna, respectivamente.
  • Em ambos os ensaios, a incidência de TEV sintomático nos 3 meses pós-procedimento foi baixa e a HBPM profilática não alterou significativamente o risco de TEV sintomático ou sangramentos importantes ou clinicamente relevantes.

A HBPM profilática pode reduzir o risco de desenvolvimento de um TEV sintomático após muitos procedimentos cirúrgicos, mas sua eficácia após uma artroscopia do joelho ou uma imobilização da perna não é clara (Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e195S, Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e278S). As revisões sistemáticas sugerem haver algum benefício com a HBPM, mas elas enfocaram os TEV´s não-sintomáticos (isoladamente ou como parte de um desfecho composto) ou incluíram ensaios que não excluíram pacientes com históricos de TEV (Arthroscopy 2014 Mar;30(3):406, Arthroscopy 2014 Aug;30(8):987, Cochrane Database Syst Rev 2014 Apr 25;(4):CD006681). Para avaliar melhor a HBPM na prevenção de TEV sintomática após uma artroscopia de joelho ou imobilização de perna em pacientes sem história de TEV, foram conduzidos dois ensaios semelhantes nos quais os pacientes foram randomizados para receberem injeções subcutâneas profiláticas de HBPM (dalteparina ou nadroparina) ou nenhum anticoagulante. O ensaio POT-KAST incluiu 1543 adultos (idade média de 49 anos) submetidos a procedimentos artroscópicos de joelho, tendo o grupo das HBPM recebido injeções uma vez ao dia durante 8 dias após a cirurgia. Já o ensaio POT-CAST incluiu 1519 adultos (idade média de 46 anos) com imobilizações na perna por ≥ 1 semana, com o grupo da HBPM tendo recebido injeções uma vez ao dia durante o período de imobilização. Os pacientes foram excluídos se estivessem gestantes, em uso de anticoagulantes (sendo o uso de antiplaquetários permitido), tivessem histórico de TEV ou contraindicações para HBPM. Todos os pacientes receberam orientações sobre os sinais e sintomas de TEV e foram acompanhados por 3 meses após o procedimento. Qualquer suspeita de TEV sintomático foi confirmada com imagens.

Nos pacientes submetidos a artroscopias do joelho, os TEV´s sintomáticos ocorreram em 0,7% (IC de 95%: 0,2%-1,6%) com HBPM e 0,4% (IC de 95%: 0,1%-1,2%) sem anticoagulantes (diferença não significativa). Nos pacientes que tiveram imobilizações da perna, os TEV´s sintomáticos ocorreram em 1,4% do total (IC de 95%: 0,7%-2,5%) versus 1,8% (IC de 95%: 1%-3,1%) (diferença não significativa). Também não houve diferenças significativas entre os grupos com relação às frequências de sangramentos maiores ou sangramentos menores clinicamente relevantes em nenhum dos dois ensaios. Resultados semelhantes foram relatados nas análises por protocolo que excluíram os pacientes que não aderiram ao regime de tratamento.

Os ensaios POT-KAST e POT-CAST não encontraram reduções significativas nos riscos de desenvolvimento de TEV´s sintomáticos com o uso de HBPM profilática após artroscopias de joelho ou imobilizações de perna em pacientes sem história de TEV. Uma limitação significativa destes ensaios foi a falta de controle por placebo, uma vez que os pacientes que sabem que não estão recebendo profilaxia podem estar mais propensos a notificar qualquer sintoma. Além disso, os intervalos de confiança em ambos os ensaios não permitem excluir a possibilidade de uma pequena redução no risco de TEV´s sintomáticos, particularmente nos pacientes com imobilizações de perna. Deve-se enfatizar que os resultados destes ensaios não se estendem aos pacientes com histórico de TEV ou que estão sob risco aumentado de TEV por qualquer outro motivo. No entanto, a menos que haja outras indicações, estes resultados argumentam contra a profilaxia rotineira com HBPM após uma artroscopia do joelho ou imobilização da perna.

Para mais informações, veja os tópicos Profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV) para pacientes cirúrgicos ortopédicos e Profilaxia do tromboembolismo venoso (TVE) para pacientes clínicos na DynaMed Plus. Usuários DynaMed clicam aqui.


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