Iniciar a terapia anti-retroviral em pacientes com contagens de células T CD4 > 500/mcL pode reduzir a morbidade relacionada à infecção pelo HIV em comparação com início mais tardio

MBE em Foco - Volume 3, Issue 23

Referências – ensaio START (N Engl J Med 2015 Jul 20 early online), ensaio TEMPRANO ANRS 12136 (N Engl J Med 2015 Jul 20 early onlie) (evidência de nível 2 [médio])

A terapia anti-retroviral (TARV) é a base do tratamento da infecção pelo HIV, reduzindo significativamente a morbidade e a mortalidade relacionada a esse vírus ao controlar sua replicação. Determinar quando é melhor iniciar o tratamento pode ser desafiador, especialmente em ambientes com poucos recursos. Os médicos devem levar em conta fatores como contagem de células T CD4 e carga viral, bem como aspectos, que incluem reações adversas, adesão ao tratamento e custos. As recomendações para o início da TARV em adultos assintomáticos são geralmente baseadas na contagem de células T CD4. O nível necessário para iniciar a terapia foi aumentado progressivamente ao longo da última década e favorece o tratamento mais precoce (N Engl J Med 2013 Mar 7;368(10):886). Enquanto as diretrizes de tratamento nos Estados Unidos recomendam terapia anti-retroviral para todos os pacientes infectados pelo HIV, a evidência para apoiar esta recomendação foi mais forte para o início da terapia quando a contagem de células T CD4 é <500 células/mcL. Para abordar esta lacuna nas evidências, dois ensaios randomizados recentes compararam o início imediato da TARV com postergar a TARV até que critérios clínicos específicos tenham sido atingidos em pacientes assintomáticos, sem tratamento prévio, com infecção por HIV.

O ensaio START incluiu 4685 adultos (média de idade de 36 anos, 73% do sexo masculino) de 35 países com contagens de células T CD4 > 500/mcL que foram randomizados para tratamento imediato ou tardio. O protocolo para a iniciação tardia do TARV incluiu o início da terapia quando o paciente tivesse uma contagem de células T CD4 ≤ 350 células/mcL ou desenvolvido AIDS ou outra condição que requisesse o início de TARV (como, por exemplo, gravidez). Esse ensaio foi interrompido precocemente por recomendação do comitê de monitoramento de dados e segurança após o grupo da TARV imediata ter demonstrado desfechos superiores. Em um seguimento médio de 3 anos, 1,8% dos pacientes do grupo da terapia imediata e 4,1% dos pacientes do grupo da terapia tardia tiveram pelo menos um dos desfechos compostos de eventos graves relacionados a AIDS, eventos graves não relacionados a AIDS, ou morte (p <0,001; NNT=44). Eventos graves relacionados à AIDS, eventos graves não relacionados a AIDS, tuberculose e sarcoma de Kaposi foram significativamente reduzidos no grupo de inÍcio precoce. Note-se que a maioria dos eventos adversos observados nesse ensaio ocorreu quando a contagem de CD4 estava acima de 500 células/mcL. Não houve diferenças significativas entre os grupos na mortalidade por todas as causas, eventos adversos de grau 4 (definidos como eventos potencialmente fatais que requerem intervenção médica não atribuíveis à AIDS) ou hospitalizações não programadas.

O ensaio TEMPRANO incluiu 2056 pacientes (idade mediana de 35 anos, 75% mulheres) da Costa do Marfim com contagens de CD4 < 800 células/mcL e pacientes randomizados usando um desenho fatorial 2 por 2 para início imediato ou tardio da terapia anti-retroviral e terapia preventiva com isoniazida durante 6 meses versus nenhuma terapia preventiva. Neste ensaio, o início tardio da TARV foi definido pelos critérios atuais da OMS no momento do recrutamento e os pacientes foram seguidos durante 30 meses. Comparando o início imediato da TARV com o tardio, a morte ou doença grave relacionada ao HIV ocorreu em 6,2% contra 10,9%, respectivamente (p <0,05, NNT=22). AIDS, tuberculose e doença bacteriana invasiva foram todos significativamente menos frequentes nos pacientes tratados imediatamente com a TARV em comparação com os que tiveram início tardio do tratamento. Os eventos adversos de graus 3 e 4 foram significativamente aumentados no grupo da TARV imediata em comparação com o grupo da TARV tardia durante os primeiros 6 meses após a randomização. No entanto, esta tendência foi invertida no período de 6 a 30 meses pós-randomização e a TARV imediata foi associada a uma redução significativa do risco de eventos adversos graves em comparação com a TARV postergada neste período.

Estes dois ensaios randomizados demonstraram benefícios de mortalidade e morbidade com o início da TARV em doentes infectados pelo HIV com contagens de CD4 > 500 células/mcL. Embora ambos os ensaios não tenham sido cegos e as taxas de eventos tenham sido relativamente baixas, eles mostram um claro benefício com o início precoce da TARV em pacientes assintomáticos com infecção pelo HIV. Este benefício foi observado sem aumento na taxa de eventos adversos graves. Juntos, os resultados destes ensaios fornecem evidências claras de que a iniciação imediata da TARV reduz o desenvolvimento da AIDS, complicações relacionadas a ela e as mortes em pacientes infectados pelo HIV, independentemente da contagem de células T CD4. Com base nestes resultados, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos emitiu agora uma forte recomendação para o início da TARV em todos os adultos com infecção pelo HIV, incluindo aqueles com contagens de células T CD4> 500 células/mcL (AIDSinfo 2015 July 28).

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