Injeções intramusculares mensais de naltrexona podem ser tão eficazes quanto comprimidos diários de buprenorfina/naloxona para manutenção e abstinência no tratamento da dependência de opioides, mas podem aumentar o risco de eventos adversos relacionados à abstinência

MBE em Foco - Volume 5, Issue 1

Referência: JAMA Psychiatry 2017 Oct 18 early online (evidência de nível 2 [médio])

  • As injeções intramusculares mensais de naltrexona como terapia de manutenção para a dependência de opioides são efetivas em comparação com o placebo, mas há pouca evidência em relação à buprenorfina/naloxona.
  • Em um ensaio randomizado aberto com duração de 12 semanas realizado na Noruega, 159 adultos que tinham dependência de opioides completaram um programa de desintoxicação e foram randomizados para receberem injeções intramusculares de 380mg de naltrexona de liberação prolongada a cada 4 semanas ou uma combinação de buprenorfina/naloxona em comprimidos orais uma vez ao dia.
  • A naltrexona foi não inferior à buprenorfina/naloxona em relação à adesão ao tratamento e a resultados negativos para opioides nos testes de urina, mas teve um risco maior de eventos adversos relacionados à abstinência.

A terapia de manutenção baseada em medicamentos é recomendada para pacientes que têm dependência de opioides e as escolhas específicas do medicamento e do regime de tratamento devem ser uma decisão compartilhada entre o médico e o paciente, levando em consideração as preferências individuais e a situação clínica (ASAM guidelines 2015). As opções estabelecidas incluem as terapias baseadas em agonistas opioides, como a buprenorfina/naloxona ou a metadona, mas elas requerem administrações frequentes e apresentam algum risco de dependência fisiológica. O antagonista de opioides naltrexona, por outro lado, pode ser administrado como injeções intramusculares mensais e não apresenta risco de dependência fisiológica. Ele é mais eficaz que o placebo (Lancet 2011) mas não foi comparado diretamente à terapia agonista. Em um recente estudo aberto com duração de 12 semanas realizado na Noruega, 159 adultos com dependência de opioides que completaram um programa de desintoxicação de no mínimo 7 dias foram randomizados para receberem 380 mg de naltrexona de liberação prolongada em injeção intramuscular (Vivitrol®) a cada 4 semanas ou comprimidos orais de uma combinação buprenorfina/naloxona (Suboxone®) uma vez por dia. A dose de buprenorfina/naloxona foi iniciada em 4 mg/dia de buprenorfina e titulada conforme necessário. Ambos os regimes foram administrados em ambientes controlados. Os pacientes foram submetidos a testes de urina semanais (testes não realizados foram considerados como positivos) e foram interrogados sobre ocorrência de fissura e uso de substâncias em consultas mensais. A eficácia da naltrexona foi avaliada por análises de não-inferioridade ajustadas para idade, sexo e outras variáveis. As margens de não-inferioridade foram 20% para a diferença nas taxas de manutenção do tratamento a 12 semanas e 20% para a diferença nas porcentagens médias de testes de urina negativos para opioides.

Ao início do estudo, o número médio de dias de uso de opioides ilícitos auto relatado nos 30 dias anteriores ao estudo foi menor entre os pacientes alocados no grupo da naltrexona em comparação com o da buprenorfina/naloxona (7,6 versus 12 dias para heroína; 8,2 versus 14,5 dias para outros opioides; comparações estatísticas não relatadas). Ao final de 12 semanas, a naltrexona atingiu os critérios de não-inferioridade para a manutenção do tratamento (79% com naltrexona versus 68% com buprenorfina/naloxona, IC de 95% para a diferença ajustada: -10% a 20%) e porcentagem média de testes de urina negativos para opioides (90% vs. 80%; IC de 95% para a diferença ajustada: -4% a 20%). Os pacientes do grupo da naltrexona também relataram menos dias de uso de opioides durante os últimos 28 dias do ensaio à análise por protocolo: médias de 1,1 vs. 4,1 dias para heroína (p = 0,003) e 2 vs. 4,4 dias para outros opioides (p = 0,06). No entanto, os eventos adversos foram mais comuns com a naltrexona (em 69% contra 34,7% de todos os pacientes randomizados; NNH=3), incluindo eventos relacionados à abstinência de opioides, como náuseas, diarreia e calafrios (39,4% vs. 13,9%, NNH=4) e eventos adversos graves (8,5% vs. 4,2%; diferença não significante). Nenhum paciente morreu durante o ensaio, e foi relatada uma superdosagem (no grupo da buprenorfina/naloxona). Não houve diferenças significativas no número médio auto relatado de dias de uso de outras substâncias ilícitas, como anfetaminas ou cocaína.

Este ensaio demonstrou que as injeções intramusculares mensais de naltrexona podem ser tão efetivas quanto os comprimidos diários de buprenorfina/naloxona para a manutenção do tratamento e a abstinência a 12 semanas em adultos com dependência de opioides, mas também podem estar associadas a mais eventos adversos relacionados à abstinência. Uma limitação deste estudo é que a escolha das margens de não-inferioridade não foi explicitada, levantando a questão sobre se o intervalo de confiança de 95% para a diferença nas taxas de manutenção do tratamento inclui diferenças clinicamente significativas a favor da buprenorfina/naloxona. Outra limitação é que os pacientes do grupo da naltrexona apresentaram taxas de uso auto relatado de opioides mais baixas no início do estudo, o que poderia contribuir para a aparente eficácia da naltrexona. Além disso, os participantes deste ensaio pareceram estar altamente motivados: apenas os pacientes que completaram com sucesso um programa de desintoxicação de pelo menos 7 dias foram incluídos, apenas uma sobredosagem foi relatada e outros 51 pacientes preencheram os critérios de inclusão, mas recusaram-se a participar. Esses resultados podem não se generalizar para pacientes menos motivados, ou para países com políticas e serviços menos paternalistas que a Noruega. Por fim, embora os resultados positivos ao longo de 12 semanas tenham sido encorajadores, os efeitos de longo prazo da naltrexona em comparação com outras terapias ainda precisam ser determinados. Quando publicados, os resultados de um ensaio de 24 semanas realizado nos Estados Unidos que compara as injeções intramusculares de naltrexona com comprimidos de buprenorfina/naloxona podem abordar as questões sobre a eficácia em prazos mais longos e em um país não escandinavo (Contemp Clin Trials 2016). Por enquanto, este ensaio fornece evidência de que as injeções intramusculares mensais de naltrexona devem ser consideradas juntamente com as terapias agonistas quando se discutem as diferentes opções de tratamento da dependência de opioides.

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