Marcapasso de dupla câmara com estimulação em malha fechada reduz recorrência de síncopes em pacientes com síncope vasovagal cardioinibitória e ≥ 2 episódios em um ano

MBE em Foco - Volume 5, Issue 2

Referencia: ensaio SPAIN (J Am Coll Cardiol 2017 Oct 3;70(14):1720) (evidência de nível 1 [provavelmente confiável])

  • As atuais evidências sobre se o tratamento com marcapasso reduz a recorrência em pacientes que têm uma síncope vasovagal cardioinibitória são muito limitadas.
  • A eficácia da estimulação em modo DDD em malha fechada (CLS) versus estimulação simulada (modo DDI) para reduzir a recorrência de síncopes foi investigada em um ensaio randomizado cruzado com 54 adultos ≥ 40 anos com síncope vasovagal recorrente (≥ 2 eventos em um ano) e um tilt-test positivo.
  • A taxa de pacientes com ≥ 50% de redução nos episódios sincopais ao longo de um ano foi de 72% com a estimulação DDD-CLS versus 28% com a estimulação simulada (p = 0,017; NNT = 3).

A síncope vasovagal (também chamada de síncope reflexa) é um tipo comum de síncope que pode ser devida a mecanismos predominantemente cardioinibitórios ou hipotensivos (ou ambos). As evidências atuais sobre se o tratamento com marcapasso diminui a recorrência das síncopes são limitadas. Em estudos que compararam a programação do marcapasso como ativo com o inativo, dois ensaios pequenos não apresentaram diferença estatisticamente significante na recorrência das síncopes em pacientes que tiveram uma resposta cardioinibitória ao tilt-test (teste de inclinação) (J Am Coll Cardiol 1999, JAMA 2003) e um ensaio (ISSUE-3) demonstrou um benefício da programação como ativo nos pacientes com assistolia documentada (Circulation 2012). Um ensaio randomizado cruzado recente avaliou a estimulação em modo DDD-CLS em comparação à simulação (modo DDI) em 54 adultos ≥ 40 anos com síncope vasovagal recorrente. Todos os pacientes apresentaram tilt-test positivo e história de ≥ 5 episódios de síncope vasovagal, com ≥ 2 episódios (media de 4,5 episódios) ocorridos no ano anterior. Após 12 meses, os pacientes foram passados para o grupo oposto por mais 12 meses, a menos que tenham sofrido 3 episódios sincopais no prazo de 1 mês após o recrutamento, caso no qual o crossover foi imediato. A análise foi realizada nos 85% de pacientes que completaram o ensaio.

A taxa de pacientes com ≥ 50% de redução nos episódios sincopais ao longo de 1 ano foi de 72% com a estimulação DDD-CLS versus 28% com a estimulação simulada (p = 0,017; NNT = 3). Além disso, menos pacientes que receberam a estimulação DDD-CLS tiveram ≥ 1 episódio sincopal (8,7% contra 46% com a estimulação simulada; p <0,05; NNT = 3) e a mediana do tempo até um primeiro episódio sincopal não foi alcançada no grupo da DDD- CLS, enquanto foi de 9 meses no grupo da simulação (p <0,0001). As complicações procedimentais incluíram arritmia atrial transitória em 3 pacientes e deslocamento do eletrodo atrial em um paciente.

O ensaio SPAIN demonstrou haver um benefício na redução das recorrências de síncope com a estimulação DDD-CLS em comparação com a estimulação simulada (modo DDI) em pacientes com síncope vasovagal recorrente e tilt-test positivo. Esses achados são consistentes com o ensaio ISSUE-3, realizado em 77 pacientes com síncope recorrente e assistolia documentada (Circulation 2012). Os autores do ensaio SPAIN observam que a taxa de eventos foi muito baixa para investigar se houve diferenças no benefício da terapia com marcapasso entre os pacientes que tiveram bradicardia em relação aos que tiveram assistolia no tilt-test. Devido aos potenciais riscos associados à implantação de um marcapasso, ainda há a necessidade de definir melhor a população de pacientes que mais se beneficiarão do tratamento com marcapasso de dupla câmara, uma vez que a taxa de recorrência da síncope no braço de tratamento ativo foi de 8% em um ano no ensaio SPAIN e 25% em 2 anos no ensaio ISSUE-3. O ensaio BIOSYNC, em andamento (Trials 2017), com um recrutamento planejado de 128 pacientes e um acompanhamento de dois anos, pode ajudar a responder a essa pergunta. Em resumo, o ensaio SPAIN, juntamente com o ensaio ISSUE-3, sugere que o marcapasso de dupla câmara (modo DDD) com estimulação em circuito fechado é benéfico para reduzir a recorrência das síncopes em pacientes com síncope vasovagal cardioinibitória recorrente.

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