Oclusão percutânea do apê ndice atrial esquerdo pode reduzir riscos de morte e AVC hemorrágico em comparação com a varfarina em pacientes com fibrilação atrial não valvular

MBE em Foco Volume 2, Issue 9

Reference: JAMA 2014 Nov 19;312(19):1988 (evidência nível 2 [médio])

A fibrilação atrial afeta de 1,5 a 2% da população geral e está associada a um aumento de cinco vezes no risco de acidente vascular cerebral (Eur Heart J 2012 Nov;33(21):2719). A terapia antitrombótica é constantemente recomendada para a maioria dos pacientes com fibrilação atrial e, até recentemente, a varfarina, um antagonista da vitamina K, tem sido o antitrombótico de escolha (J Am Coll Cardiol 2014 Mar 28 early online, Eur Heart J 2010 Oct;31(19):2369, Can J Cardiol 2012 Mar-Apr;28(2):125). O uso da varfarina requer um acompanhamento mensal da coagulação e está associado a um risco aumentado de hemorragia. Tem-se sugerido que o apêndice atrial esquerdo é uma importante fonte de tromboembolismo em pacientes com fibrilação atrial e que o seu fechamento, sem terapia antitrombótica, pode prevenir o AVC no longo prazo (Circulation 2002 Apr 23;105(16):1887). O ensaio PROTECT AF comparou um dispositivo para oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo com a varfarina em 707 pacientes que tinham fibrilação atrial não valvar associada a 1 ou mais fatores de risco para acidente vascular cerebral, incluindo idade ≥ 75 anos, história de AVC ou ataque isquêmico transitório, hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca ou disfunção sistólica ventricular esquerda (Lancet 2009 Aug 15;374(9689):534). Um seguimento de quatro anos do estudo PROTECT AF foi publicado recentemente, fornecendo dados de eficácia e segurança de longo prazo.

No ensaio PROTECT AF, os pacientes randomizados para o fechamento do apêndice atrial esquerdo inicialmente continuaram a tomar varfarina e aspirina para promover a “endotelização” do dispositivo. Aos 45 dias após o procedimento, 86,8% dos pacientes que receberam o dispositivo puderam interromper a varfarina e 93,2% a descontinuaram no prazo de 1 ano. Após a randomização, 8,2% dos pacientes não receberam a intervenção para a qual foram randomizados e 15% dos pacientes abandonaram ou foram perdidos ao seguimento antes da avaliação de 4 anos, mas todos os pacientes foram incluídos na análise. Comparando o dispositivo oclusivo com a varfarina durante um seguimento médio de 3,8 anos de duração (2.621 pacientes-anos), o dispositivo foi associado a reduções nos riscos de acidente vascular cerebral hemorrágico (0,2 por 100 pacientes-anos versus 1,1 por 100 pacientes-anos, p <0,05), morte cardiovascular ou não explicada (1 por 100 pacientes-anos versus 2,4 por 100 pacientes-anos, p <0,05) e mortalidade por todas as causas (3,2 por 100 pacientes-anos versus 4,4 por 100 pacientes-anos, p = 0,04). Não foram observadas diferenças significativas nas taxas de qualquer acidente vascular cerebral, acidente vascular cerebral isquêmico ou eventos adversos.

Os resultados deste estudo sugerem que um dispositivo para oclusão do apêndice atrial esquerdo parece tão eficaz quanto a anticoagulação com varfarina para prevenir acidentes vasculares cerebrais isquêmicos e pode melhorar tanto as mortalidades cardiovascular e global quanto ao mesmo tempo reduzir o risco de acidente vascular cerebral hemorrágico. O relato inicial do ensaio constatou que o dispositivo oclusivo teve mais efeitos adversos que a varfarina, mas a maioria dos eventos adversos relacionados a ele ocorreram no período periprocedural, enquanto que os eventos adversos associados à varfarina ocorreram durante todo o período de seguimento. Portanto, ao longo de 4 anos de acompanhamento, a taxa de eventos adversos se igualou entre as duas intervenções. O dispositivo oclusivo pode ser especialmente atraente para os pacientes com maior risco de sangramento e/ou incapazes ou não dispostos a seguir a rotina de acompanhamento mensal requerida pela utilização da varfarina. No entanto, os resultados deste ensaio não podem ser estendidos aos novos inibidores dos fatores II e Xa e são necessários estudos adicionais para determinar a eficácia do fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo em comparação com estas novas terapias medicamentosas.

Para maiores informações, veja os tópicos Fibrilação atrial e Prevenção do acidente vascular cerebral no DynaMed.


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