Adição de tratamento intra-arterial aos cuidados habituais no prazo de 6 horas do início melhora os resultados funcionais em pacientes com acidente vascular cerebral isquê mico devido a oclusão intracraniana proximal da circulação anterior

MBE em Foco - Volume 2, Issue 13

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Referê ncia: ensaio MR CLEAN (N Engl J Med 2014 Dec 17 early online) (evidê ncia de nível 1 [provavelmente confiável])
O AVC é uma das principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo, mas a administração de alteplase intravenosa dentro de 3 a 4,5 horas do início dos sintomas é atualmente a única terapia de reperfusão recomendada para pacientes com AVC isquê mico agudo (Stroke 2013 Mar;44(3):870, NICE 2012 Sep:TA264). O tratamento com alteplase, no entanto, tem muitas contraindicações e sua eficácia pode depender da localização da oclusão (JAMA 2004 Oct 20;292(15):1839, JAMA Neurol 2014 Feb;71(2):151). Um ensaio randomizado recente comparou o tratamento intra-arterial associado aos cuidados habituais com os cuidados habituais isoladamente em 502 pacientes (idade média de 65 anos) com AVC isquê mico agudo devido a oclusão arterial proximal na circulação cerebral anterior.

Todos os pacientes elegíveis para a randomização tiveram oclusão confirmada por imagem vascular e puderam ser tratados dentro do prazo de 6 horas do início do AVC. A alteplase intravenosa foi admitida como parte dos cuidados habituais e 89% dos pacientes receberam alteplase antes da randomização. A terapia intra-arterial consistiu de cateterização arterial com um microcateter com aplicação de um agente trombolítico na oclusão, trombectomia mecânica (por retração, aspiração, rompimento ou aplicação de stent removível) ou ambos. A terapia intra-arterial só foi efetivamente realizada em 84,1% dos 233 pacientes randomizados para esta intervenção, 96,9% dos quais tiveram tratamento mecânico com stents removíveis. Os trombolíticos intra-arteriais foram usados em 10,3% dos pacientes randomizados para o tratamento intra-arterial, mas apenas um paciente recebeu trombolíticos intra-arteriais isoladamente. A recanalização arterial foi observada em imagens realizadas 24 horas após o tratamento em 75,4% do grupo de tratamento intra-arterial versus 32,9% no grupo de cuidados habituais (p <0,05). Aos 90 dias pós-intervenção, 32,6% dos pacientes do grupo de tratamento intra-arterial tiveram pontuações de 0 a 2 na escala modificada de Rankin em comparação com 19,1% dos pacientes do grupo de cuidados habituais (odds ratio ajustada de 2,16, IC de 95% 1.39-3,38, NNT = 8). O tratamento intra-arterial também foi associado a um número significativamente maior de pacientes com deficiê ncias que não interferiam nas atividades diárias em 90 dias, conforme medido por uma pontuação de 19-20 no índice de Barthel (46% vs 29,8%, p <0,05, NNT = 7). Não houve diferenças significativas entre os grupos quanto a quaisquer eventos adversos graves ou mortalidade, porém o tratamento intra-arterial esteve associado a uma taxa aumentada de novo acidente vascular cerebral isquê mico em território vascular diferente (5,6% vs. 0,4%, p <0,001, NNH = 19).

Os resultados deste estudo sugerem que o tratamento endovascular pode melhorar significativamente os resultados funcionais em pacientes com AVC isquê mico agudo devido a oclusão arterial proximal na circulação cerebral anterior. Estudos randomizados anteriores não encontraram nenhuma melhora significativa com a terapia intra-arterial em comparação com a alteplase intravenosa isoladamente (N Engl J Med 2013 Mar 7;368(10):904, N Engl J Med 2013 Mar 7;368(10):914, N Engl J Med 2013 Mar 7;368(10):893). No entanto, a metodologia destes ensaios variou consideravelmente. Um estudo não permitiu alteplase intravenosa antes do tratamento endovascular, usando heparina durante a angiografia e um micro fio-guia para o rompimento do coágulo, com poucos pacientes recebendo stents removíveis (N Engl J Med 2013 Mar 7;368(10):904). Outro ensaio, menor, realizou embolectomia mecânica com cateter em espiral ou dispositivo de aspiração (N Engl J Med 2013 Mar 7;368(10):914), enquanto o ensaio final utilizou, principalmente, estes dispositivos mas não comprovou radiologicamente as oclusões em todos os pacientes (N Engl J Med 2013 Mar 7;368(10):893). Os stents removíveis utilizados neste ensaio demonstraram ser mais eficazes que os dispositivos Merci® utilizados nos ensaios anteriores (Lancet 2012 Oct 6;380(9849):1231, Lancet 2012 Oct 6;380(9849):1241). Em vez de este ensaio ser contraditório a achados anteriores, parece que ele representa uma melhoria na abordagem terapêutica endovascular, trazendo-a a um ponto onde ela pode se tornar um componente adicional no manejo dos pacientes com AVC agudo.

Para maiores informações, veja o tópico Terapia endovascular para o acidente vascular cerebral agudo no DynaMed.


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