Mobilização muito precoce de todos os pacientes com AVC agudo pode não melhorar desfechos a 3 meses

MBE em Foco - Volume 3, Issue 19

Referência: ensaio AAVERT (Lancet 2015 July 4;386(9988):46) (evidência de nível 2 [médio])

A mobilização precoce (sentar fora do leito, ficar em pé e deambular) é recomendada para os pacientes menos gravemente afetados após um acidente vascular cerebral agudo para reduzir o risco de complicações como pneumonia, trombose venosa profunda, embolia pulmonar e úlceras de pressão (Stroke 2013 Mar;44(3):870). O calendário e a frequência da mobilização precoce ideais, no entanto, não estão bem definidos. Um pequeno ensaio randomizado sugeriu que a mobilização dentro de 52 horas pode reduzir o risco de complicações com risco de vida em comparação com a mobilização após 7 dias, mas as taxas globais de complicações não foram significativamente diferentes entre os grupos (Clin Rehabil 2012 May;26(5):451). Os resultados de estudos que examinam a mobilização dentro de 24 horas têm sido conflitantes. Uma meta-análise de 2 pequenos ensaios identificou redução das complicações e maior independência com a mobilização muito precoce (Stroke 2010 Nov;41(11):2632), enquanto um pequeno estudo publicado anteriormente havia sugerido que a mobilização no prazo de 24 horas pode estar associada a maior mortalidade e pior função global (Stroke 2012 Sep;43(9):2389). Para resolver a incerteza sobre o impacto da mobilização precoce, um estudo randomizado recente comparou a mobilização muito precoce com a mobilização de rotina como parte dos cuidados na unidade de AVC em 2.104 adultos (com idade média de 73 anos e 61% do sexo masculino) com acidentes vasculares cerebrais isquêmicos ou hemorrágicos admitidos em uma unidade de acidente vascular cerebral dentro de 24 horas após o início dos sintomas.

A mobilização muito precoce foi iniciada dentro de 24 horas do AVC e incluiu, pelo menos, 3 sessões fora do leito com foco em sentar, ficar em pé ou andar. Os cuidados habituais variaram de acordo com o local de tratamento, mas a trombólise com ativador de plasminogénio tecidual (tPA) foi permitida. No geral, a mobilização dentro de 24 horas ocorreu em 92% dos pacientes randomizados para mobilização muito precoce em comparação com 59% dos pacientes randomizados para o tratamento habitual, com um tempo médio até a primeira mobilização de 18,5 horas contra 22,4 horas, respectivamente (p <0,0001). Aos 3 meses pós acidente vascular cerebral, 46% dos pacientes com a mobilização precoce e 50% dos pacientes com o tratamento habitual tiveram um desfecho favorável, definido como uma pontuação na escala modificada de Rankin de 0 a 2 (p = 0,004, NNH = 25). Estes resultados foram consistentes, embora muitas vezes não significativamente, em uma análise pré-especificada de subgrupos por idade, tipo de acidente vascular cerebral, gravidade do AVC, uso de tPA recombinante e região de recrutamento. Não houve diferenças significantes na distribuição dos pacientes por todas as pontuações de 0 a 6 na escala modificada Rankin, no entanto. Também não houve diferenças significativas entre os grupos quanto a mortalidade, tempo para caminhar sem auxílio e eventos adversos.

Enquanto estudos anteriores que avaliaram a mobilização precoce após o acidente vascular cerebral aguda foram limitados pelo pequeno número de pacientes incluídos, o ensaio atual tem poder suficiente para detectar pequenas diferenças nos desfechos dos pacientes após um AVC agudo. De fato, ele tem mais de 10 vezes o tamanho de todos os ensaios anteriores sobre mobilização combinados. Uma desvantagem do presente ensaio, no entanto, foi que o tempo mediano até a primeira mobilização foi menos do que 24 horas em ambos os grupos randomizados. Isso reflete o fato de que o ensaio incluiu pacientes tanto com acidentes vasculares cerebrais leves quanto graves. Na realidade, aproximadamente 40% dos pacientes foram capazes de caminhar de forma independente no início do estudo em ambos os grupos. No entanto, o grupo de mobilização muito precoce teve seu tempo médio até a primeira mobilização de aproximadamente 4 horas antes do grupo de cuidados habituais e houve uma diferença absoluta de 33% nas taxas de pacientes mobilizados dentro de 24 horas. Essas diferenças de mobilização não beneficiaram o grupo de mobilização anterior, e a mobilização muito precoce pode mesmo ter impactado negativamente a função global em 3 meses. Finalmente, ao contrário de estudos anteriores, este estudo constatou que a mobilização precoce não diminuiu os eventos adversos, incluindo eventos adversos graves relacionados com a imobilidade. No geral, os resultados deste estudo sugerem que os benefícios anteriormente associados com a mobilização precoce não exigem que a mobilização se inicie dentro de 24 horas. Isto sugere que as recomendações atuais podem precisar ser atualizadas.

Para mais informações, veja o tópico Acidente Vascular Cerebral (tratamento agudo) na DynaMed.


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