Opióides em longo prazo para dor musculoesquelética crônica podem não melhorar desfechos relacionados à dor em comparação com uma estratégia predominantemente sem opióides

MBE em Foco - Volume 5, Issue 5

Referencia: ensaio SPACE (JAMA 2018 Mar 6;319(9):872) (evidência de nível 2 [médio])

  • Faltam evidências que avaliem o uso de opioides em para dor musculoesquelética crônica em longo prazo.
  • O ensaio SPACE randomizou 240 adultos que tinham dor musculoesquelética crônica para receberem opioides versus estratégias medicamentosas escalonadas com predominância de não opióides por um ano.
  • A estratégia com opióides não melhorou desfechos relacionados à dor quando comparada às estratégias com predominância de não opióides.

Os opioides são frequentemente considerados para o tratamento da dor musculoesquelética crônica com base na premissa de que seus efeitos analgésicos superem seus efeitos adversos, mas a maioria dos ensaios randomizados que avaliam sua eficácia são de ≤ 6 semanas de duração e nenhum é ≥ 1 ano (JAMA 2016, Pain Physician 2017). O recente ensaio randomizado pragmático SPACE avaliou estratégias medicamentosas com opioides versus predominantemente não opioides por um ano em 240 veteranos de guerra norte-americanos (média de 58 anos de idade, 87% homens) que tinham dor lombar (em 65%) ou dor por osteoartrose de joelho ou quadril (em 35%) crônicas de intensidade moderada a grave apesar do uso de analgésicos. Cada estratégia consistiu de três passos, com uma escolha de medicações dentro da maioria dos passos e medicações mais intensas a cada passo subsequente. Os passos no grupo dos opioides foram (1) morfina de liberação imediata (IR), hidrocodona/acetaminofeno ou oxicodona IR; (2) morfina de ação sustentada (SA) or oxicodona SA; e (3) fentanil transdérmico. Os passos no grupo predominantemente não opioide foram (1) acetaminofeno ou drogas anti-inflamatórias não esteroidais; (2) medicação adjuvante oral (como nortriptilina, amitriptilina ou gabapentina) ou capsaicina ou lidocaína tópicas; e (3) pregabalina, duloxetina ou tramadol. Os ajustes da medicação e as mudanças de passos foram baseados em decisão compartilhada que incorporou a resposta e a preferência do paciente e o julgamento do farmacêutico clínico. Os pacientes e cuidadores não foram cegos à alocação de tratamento, mas os avaliadores de desfecho foram.

Ao início, menos pacientes do grupo dos opióides expressaram uma preferência por terapia opióide (21%) que os pacientes do grupo predominantemente não opióide (37%; comparação estatística não relatada). Além disso, mais pacientes do grupo dos opióides abandonaram o ensaio (19% vs. 8%, comparação estatística não relatada); à exceção de dois pacientes, todos foram incluídos na análise por intenção de tratar. Os autores não reportaram as distribuições dos passos e nem as medicações específicas utilizadas. No entanto, eles relataram que, durante os três meses finais do ensaio, 12.6% dos pacientes no grupo dos opióides estavam tomando doses equivalentes a ≥ 50 mg/dia de morfina e 11% dos pacientes no grupo predominantemente não opioide estavam tomando tramadol. Os desfechos de eficácia relacionados à dor foram avaliados através da escala de interferência do Brief Pain Inventory (BPI; inventário breve de dor) para impacto da dor sobre a função do paciente e da escala de gravidade do BPI para avaliar a intensidade. Para cada escala, uma melhora clinicamente significativa foi definida como uma redução ≥ 30% a partir do ponto inicial.

A estratégia de medicação opioide não aumentou as probabilidades de melhora significativa na função (em 59% com opióides vs. 60.7% com predominantemente não opióides, diferença não significante, IC de 95%: -14.4% a +11%) ou de uma redução clinicamente significativa na gravidade da dor (41% vs. 53.9%, p = 0.05, IC de 95%: -25.6% a 0%). Os opioides também não aumentaram de maneira significante a maioria dos desfechos secundários relacionados a saúde física e mental e qualidade de vida. Os opioides foram associados a ligeiramente mais sintomas adversos relacionados à medicação (média de 1.8 vs. 0.9 sintoma no 19-point Medication-Related Symptom Checklist) e a um risco aumentado, de maneira não significante, de ida a serviços de emergência (50% vs. 39%, IC de 95%: -2% to +24%), mas não aumentaram de maneira significante os riscos de medidas para potencial abuso de opióides, incluindo testes urinários positivos não explicados, comportamentos avaliados pelos profissionais ou uso relatado pelos próprios pacientes.

A falta de cegamento dos pacientes introduz uma potencial fonte de viés, especialmente considerando-se que mais pacientes do grupo predominantemente não opioide tinham expressado uma preferência por estarem no grupo dos opioides ao início do estudo. Além disso, apesar de o uso de estratégias flexíveis de tratamento em cada grupo ser louvável, a estratégia predominantemente não opioide neste ensaio foi mais flexível, permitindo o uso simultâneo de mais de uma classe de medicação, o que permite atacar diversos mecanismos patogênicos, enquanto a estratégia com opióides não. É possível que uma estratégia baseada em opióides que também permitisse o uso de outras classes de medicações tivesse maior probabilidade de melhorar os desfechos relacionados à dor que ambas as estratégias avaliadas neste ensaio. No entanto, o uso de opióides em longo prazo tem efeitos adversos potencialmente graves e geralmente não é recomendado, exceto como último recurso, para pacientes com dor crônica de qualquer natureza (JAMA 2016, Pain Physician 2017). O ensaio SPACE embasa essa recomendação ao fornecer evidência de alta qualidade de que uma estratégia baseada em opióides em longo prazo pode não ter maior probabilidade de melhorar desfechos relacionados à dor quando comparada a uma estratégia predominantemente sem opióides em pacientes com lombalgia ou artrose do quadril ou do joelho.

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