Pontuação ≤ 1 na escala de Glasgow Blatchford pode ajudar a identificar pacientes com HDA aguda que podem ser tratados em ambulatório

MBE em Foco - Volume 4, Issue 7

Referencia: BMJ 2017 Jan 4;356:i6432 (evidência de nível 2 [médio])

  • Cinco ferramentas de avaliação de risco (Rockall, Progetto Nazionale Emorragia Digestiva, Rockall pré-endoscópica, Glasgow Blatchford, e AIMS65) foram avaliadas quanto à capacidade de prever um desfecho composto de intervenção hospitalar ou morte em pacientes com sangramento gastrointestinal alto.
  • A ferramenta de risco de Glasgow Blatchford apresentou o melhor desempenho preditivo, e uma pontuação de corte de ≤ 1 foi determinada como o limiar ótimo para a identificação de pacientes com baixo risco para o desfecho composto.
  • Dentre 564 pacientes identificados como de baixo risco com o uso da ferramenta Glasgow Blatchford, 3.4% faleceram ou necessitaram de uma intervenção hospitalar.

Uma recomendação condicional da American College of Gastroenterology sugere que os pacientes com hemorragia digestiva alta (HDA) que tenham uma pontuação = 0 na escala de Glasgow Blatchford podem ser considerados para alta hospitalar sem uma endoscopia durante a internação (Am J Gastroenterol 2012 Mar;107(3):345). No entanto, existem outros sistemas de pontuação de risco e, portanto, para determinar o melhor método para a identificação de pacientes de baixo risco, um estudo prospectivo de coorte avaliou o desempenho de cinco ferramentas de avaliação de risco. O objetivo foi selecionar pacientes com hemorragia gastrointestinal que possam ser adequados para tratamento ambulatorial. O cálculo de duas ferramentas de risco - Rockall completo e Progetto Nazionale Emorragia Digestiva (PNED) - requer endoscopia. As outras três ferramentas de risco – Rockall inicial (pré-endoscópica), Glasgow Blatchford e AIMS65 – não requerem. Este estudo avaliou as cinco ferramentas de risco em 3012 pacientes consecutivos com HDA que se apresentaram em seis hospitais participantes nos EUA, Escócia, Inglaterra, Dinamarca, Cingapura e Nova Zelândia e os acompanhou por 30 dias. O desfecho composto de intervenção hospitalar (transfusão de hemáceas, tratamento endoscópico, radiologia intervencionista ou cirurgia) ou morte ocorreu em 45% dos pacientes. O desempenho de todas as cinco ferramentas de risco para a previsão do resultado composto foi calculado nos 1704 pacientes (57%) para os quais houve dados completos tanto para as ferramentas de risco quanto para os desfechos. Os valores ótimos de corte foram selecionados para identificar pacientes de baixo risco que podem ser adequados para o tratamento ambulatorial.

Entre as cinco ferramentas de avaliação de risco, a de Glasgow Blatchford teve o melhor desempenho para discriminar o desfecho composto. Na análise dos desfechos separadamente, a ferramenta PNED teve o melhor desempenho para prever uma segunda HDA, e tanto a PNED quanto a AIMS65 tiveram o melhor desempenho para a previsão da mortalidade. Em uma avaliação das três ferramentas de risco que não requerem endoscopia, o risco de uma intervenção hospitalar ou morte nos pacientes com pontuação de baixo risco foi de 3,4% para os pacientes com pontuação de Glasgow Blatchford ≤ 1, 14% para os pacientes com pontuação = 0 na Rockall inicial e 25% para os pacientes com pontuação = 0 na AIMS65. Nos pacientes identificados como de baixo risco com cada ferramenta, a mortalidade por todas as causas foi de 0,4% com a de Glasgow Blatchford, 0,2% com a Rockall inicial e 0,7% com a AIMS65.

Neste estudo, a ferramenta de Glasgow Blatchford teve o melhor desempenho para a discriminação entre os pacientes de alto risco e baixo risco com HDA. No entanto, esta ferramenta não foi a melhor para prever cada um dos desfechos separadamente, sugerindo que o uso de mais de uma ferramenta pode ser necessário, a depender do enfoque do desfecho. O desempenho da ferramenta Glasgow Blatchford com o uso de um valor de corte de ≤ 1 ponto para descartar pacientes com alto risco de intervenção hospitalar ou morte mostra que ela pode ser usada para ajudar a identificar os pacientes que podem ser adequados para a alta do pronto-socorro com acompanhamento ambulatorial ao invés de internação. Embora a ferramenta de Glasgow Blatchford tenha sido avaliada em outros estudos, a seleção desse valor de corte (≤ 1) e a determinação do risco correspondente (3,4%) foram realizadas na mesma coorte e ainda requerem validação em uma coorte de pacientes distintos. Na ausência de validação, esses resultados sugerem que o ponto de corte pela ferramenta de risco de Glasgow Blatchford poderia ser aumentado de 0 para ≤ 1 para identificar pacientes com HDA com baixo risco de complicações graves. Para identificar esses pacientes, a ferramenta de risco de Glasgow Blatchford supera as outras ferramentas de avaliação.

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