Trombólise entre 3 e 4,5 horas após início do AVC pode aumentar mortalidade sem um benefício claro

MBE em Foco - Volume 3, Issue 2

Referência: BMJ 2015;350:h1075

A trombólise com alteplase (t-PA, ativador de plasminogénio tecidual) administrada até 3 horas após o início de um AVC isquêmico agudo está associada a aumento da probabilidade de sobrevida sem incapacidade a 90 dias. Várias revisões sistemáticas já sugeriram que o benefício do t-PA é observado com o uso até 4,5 horas após o início do AVC. Os dados que embasam o t-PA até 4,5 horas após o início do AVC levaram a fortes recomendações para tal uso em diretrizes dos Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, Europa, França, Japão, Austrália e África do Sul. A aprovação do uso do t-PA limitada para uso nas primeiras 3 horas após um AVC nos EUA, mas se estende a 4,5 horas no Reino Unido e na Austrália.

Uma análise recente dos dados voltada especificamente para o período de tempo entre 3 e 4,5 horas (com os coautores incluindo os editores da DynaMed Brian S. Alper, MD, MSPH, FAAFP, Meghan Malone-Moses, MPH, e James S. McLellan, PhD) encontrou evidências consistentes de que o uso do t-PA durante esta janela de tempo aumenta o risco de hemorragia intracraniana sintomática e hemorragia intracraniana fatal no prazo de 7 dias (evidência de nível 1 [provavelmente confiável]), com uma melhor estimativa atual do número necessário para causar dano (NNH) de 44 para hemorragia intracraniana fatal. O t-PA durante esta janela de tempo também pode aumentar a mortalidade a 90 dias (evidência de nível 2 [médio]) (NNH = 49), mas este resultado não foi estatisticamente significativo (razão de risco = 1.14, IC de 95% = 0.95-1.36).

As evidências para os efeitos do uso do t-PA sobre a independência funcional, no entanto, são incertas e inconsistentes. O único ensaio que descreveu um benefício significativo (ECASS III, com 821 pacientes, N Engl J Med 2008 Sep 25;359(13):1317) teve diferenças iniciais na história prévia de AVC entre os grupos de pacientes que potencialmente enviesaram a conclusão. No ECASS III, o t-PA foi associado a um aumento na probabilidade de sobrevida sem qualquer incapacidade (NNT = 14). O benefício observado neste ensaio não se manteve estatisticamente significativo em um artigo de 2014 que limitou a análise aos 89% dos pacientes do ECASS III que não tinham história de AVC prévio. O maior dos ensaios (IST-3, Lancet 2012 Jun 23;379(9834):2352) foi não-cego. No subgrupo de 1.177 pacientes tratados entre 3 e 4,5 horas após o acidente vascular cerebral, o t-PA foi associado a uma redução da probabilidade de sobrevida sem incapacidade moderada ou grave (NNH = 16).

As análises destes e outros ensaios têm sido relatadas em revisões que sugerem um benefício geral do uso de t-PA de 3 a 4,5 horas após o início de um AVC. Diretrizes têm usado esses resultados para recomendar tal terapia, mas as conclusões destas avaliações e relatórios dos ensaios originais não correspondem claramente aos dados subjacentes quando observadas com maior precisão sobre a janela de tempo entre 3 e 4,5 horas. Este exame das inconsistências entre os dados e sua interpretação pede uma reavaliação das diretrizes e considerações sobre a aprovação da droga. Até os tomadores de decisões políticas poderem avaliar mais plenamente os dados subjacentes e atualizar as recomendações, os médicos devem estar cientes do potencial de dano e da incerteza quanto ao benefício quando se considera o uso de t-PA mais de 3 horas após o início de um AVC.

Para maiores informações, veja o tópico Trombolíticos para o AVC agudo na DynaMed.


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