Em pacientes com fibrilação atrial que usam anticoagulantes diretos para profilaxia tromboembólica, o uso concomitante de alguns medicamentos pode estar associado a risco aumentado de sangramento importante não traumático

MBE em Foco - Volume 5, Issue 3

Referencia: (JAMA 2017 Oct 3;318(13):1250)

  • Nos pacientes que tomam anticoagulantes diretos orais (não relacionados à vitamina K) para fibrilação atrial, a evidência quanto ao risco de sangramento afetado pelo uso concomitante de medicamentos que compartilham vias metabólicas com essas drogas é limitada.
  • Um recente estudo retrospectivo de coorte investigou a possível influência desses medicamentos sobre o risco de sangramento não traumático importante em mais de 90.000 adultos de Taiwan que tinham fibrilação atrial não valvar e pelo menos uma prescrição de anticoagulante direto (dabigatrana, rivaroxabana e/ou apixabana) de 2012 até 2016.
  • O fluconazol, a fenitoína, a rifampicina e a amiodarona foram associados a riscos aumentados de sangramento não traumático importante, com os intervalos de confiança de 99% para as razões entre as taxas ajustadas para os 4 medicamentos variando de 1,02 a 3,07. Os medicamentos concomitantes que não foram associados a riscos aumentados incluíram a atorvastatina, os outros azólicos (que não o fluconazol), a ciclosporina, a digoxina, o diltiazem, a dronedarona, eritromicina/claritromicina e o verapamil.

Os anticoagulantes diretos orais são frequentemente prescritos para pacientes com fibrilação atrial para reduzir os riscos de tromboembolismo e acidente vascular cerebral isquêmico (Am J Cardiovasc Drugs 2015). Eles estão associados a um risco aumentado de sangramentos, e ainda não se conhece como esse risco é afetado por medicamentos concomitantes que compartilham vias metabólicas com os anticoagulantes. Esta questão foi investigada em um recente estudo retrospectivo de coorte com 91.330 adultos (idade média de 74 anos) em Taiwan que tinham fibrilação atrial não valvar e pelo menos uma prescrição de anticoagulante direto oral (dabigatrana, rivaroxabana e/ou apixabana) de 2012 a 2016 (a edoxabana ainda não estava disponível no período do estudo). Registros nacionais de saúde foram utilizados para avaliar eventos hemorrágicos não traumáticos importantes e uso concomitante de qualquer um de 12 medicamentos que compartilham vias metabólicas com os anticoagulantes diretos: competidores da glicoproteína-P (digoxina, verapamil, diltiazem, amiodarona e ciclosporina), inibidores da CYP3A4 (fluconazol e outros azoles [cetoconazol, itraconazol, voriconazol ou posaconazol]), ou ambos (atorvastatina, eritromicina/claritromicina, dronedarona, rifampicina e fenitoína). Os riscos relativos de eventos hemorrágicos não-traumáticos importantes foram avaliados para cada pessoa-trimestre (período de 3 meses por pessoa) para os pacientes que tomaram cada uma das 12 medicações em comparação com aqueles que não as tomaram. Os riscos foram ajustados pelo escore de propensão quanto à probabilidade de prescrição médica com base em dados demográficos, comorbidades, uso de outros medicamentos relevantes e utilização de serviços de saúde.

Os medicamentos concomitantes mais comumente prescritos foram a amiodarona, a atorvastatina, a digoxina e o diltiazem (cada um em entre 35% e 55% dos pacientes). A taxa de eventos hemorrágicos não-traumáticos importantes em toda a coorte foi de cerca de 4,3 por 100 pessoas-ano. Os medicamentos concomitantes que foram associados com um risco aumentado de hemorragia importante foram o fluconazol (razão de taxas ajustada [RR]: 2,35; IC de 99%: 1,8-3,07), a fenitoína (RR ajustada: 1,94; IC de 99%: 1,59-2,36), a rifampicina (RR ajustada: 1,57; IC de 99%: 1,02-2,41) e a amiodarona (RR ajustada: 1,37; IC de 99%: 1,25-1,5). Não foram encontrados riscos significativamente alterados com o uso concomitante da ciclosporina, do diltiazem, da dronedarona, do verapamil e dos azoles além do fluconazol. Por outro lado, a atorvastatina, a digoxina e a eritromicina/claritromicina foram associadas a riscos significativamente reduzidos de hemorragia importante.

Este estudo concluiu que o fluconazol, a fenitoína, a rifampicina e a amiodarona foram associados a riscos aumentados de eventos hemorrágicos não traumáticos importantes entre pacientes que tomavam anticoagulantes diretos para fibrilação atrial não valvar. O desenho observacional limita a capacidade de inferir uma ligação além da associação, e a generalização para pacientes não taiwaneses é limitada. São necessários mais estudos para confirmar esses achados e descrever por que esses medicamentos específicos, mas não outros que também compartilham vias metabólicas com os anticoagulantes, foram associados a um risco aumentado e por que alguns medicamentos foram associados a riscos reduzidos. Os dados sobre possíveis interações medicamentosas com os anticoagulantes diretos orais são limitados e os resultados deste estudo ajudarão a orientar a escolha de medicamentos concomitantes entre pacientes que tomam anticoagulantes diretos para fibrilação atrial não valvar.

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